Colecistite (cronica o acuta): cause, sintomi, diagnosi, cure

La colecistite è un’infiammazione delle pareti della colecisti, detta anche cistifellea, e può decorrere in forma acuta o cronica, con sintomi variabili e cause differenti. La cistifellea  è quel piccolo sacco collegato al duodeno (il primo tratto dell’intestino), che serve come deposito per la bile, un liquido di colore giallo-verde che viene secreto dal fegato per permettere la digestione e l’assorbimento dei grassi e delle vitamine liposolubili.

Le cause della colecistite

Nel 90% dei casi, la colecistite è una complicanza della litiasi biliare o calcolosi, ossia la presenza di calcoli nella colecisti e/o nelle vie biliari: si parla in questo caso di colecistite calcolotica. La litiasi biliare è un disturbo abbastanza comune che colpisce tra il 10 e il 15% della popolazione italiana (con una maggiore prevalenza nel sesso femminile e con l’avanzare dell’età). Soltanto uno-due pazienti su dieci con calcolosi della colecisti sviluppa un’infiammazione acuta della cistifellea.

Perché la litiasi provoca colecistite?

I calcoli che sono aggregati solidi formati prevalentemente da colesterolo o bilirubina, possono incunearsi nel dotto cistico (il condotto biliare che pone in comunicazione la colecisti con il dotto epatico) o nell’infundibolo (una parte della cistifellea): l’ostruzione ostacola il deflusso della bile, che ristagnando (colestasi o stasi biliare) produce un insulto chimico o pressorio della tonaca mucosa della cistifellea, infiammandola e innescando una cascata ischemica sulle pareti dell’organo.

Esistono anche forme di colecistite alitiasiche (o acalcolotiche), che non si manifestano cioè per la presenza di calcoli biliari. La stasi biliare, che ne è alla base, ha altre cause, come sepsi (o setticemia), traumi addominali gravi, allettamento prolungato in terapia intensiva, interventi chirurgici importanti, tumori, fibrosi, anomalie congenite e può essere favorita da diabete mellito, infezioni (quali salmonella, tifo o citomegalovirus), eventi cardiaci acuti, anemia falciforme o nutrizione parenterale totale prolungata. La colecistite alitiasica o acalcolotica è più comune nei bambini, negli anziani e nei pazienti immunodepressi e tende ad avere un decorso clinico più rapido e severo.

I sintomi della colecistite acuta  

L’attacco di colecistite acuta si manifesta con dolore lancinante, che somiglia a quello procurato dalla colica biliare ma che dura più a lungo, anche più di sei ore continuative. In genere il forte dolore compare nella parte alta e destra dell’addome (ipocondrio destro) e/o nella parte centro-superiore (epigastrio), estendendosi spesso a fascia verso la schiena e la spalla destra (dolore riferito alla regione scapolare). Si possono spesso verificare anche inappetenza, nausea, vomito biliare e febbre.

Come riconoscere la colecistite acuta? Di solito la maggioranza delle persone colpite sente un dolore molto forte alla palpazione da parte del medico del quadrante addominale destro, che si accentua quando fa un respiro profondo (manovra o segno di Murphy). L’intensità del male non si correla necessariamente alla gravità della colecistite. In questo senso, in genere un sintomo più significativo è la febbre, bassa nelle forme lievi e sopra i 38°C, accompagnata da brividi scuotenti, nelle forme necrotiche o purulente. Con il passare delle ore, i muscoli a destra dell’addome possono irrigidirsi per reazione peritoneale (difesa addominale).

I sintomi della colecistite cronica

La colecistite cronica, che può derivare da episodi ripetuti di infiammazione acuta subclinica o da un’irritazione cronica da sfregamento dei calcoli, può essere asintomatica o manifestarsi con sintomi blandi, come sensazione di peso addominale e di distensione, specie dopo pranzi o cene ricchi di grassi, eruttazione, nausea, lieve dolore al quadrante superiore destro dell’addome o posteriormente. La febbre di norma non è presente, ma la mucosa rischia di andare incontro ad atrofia e fibrosi progressiva (colecisti scleroatrofica).

L’ittero

È tipicamente correlato alle forme di colecistite litiasica in cui i calcoli si spostano o si trovano nel coledoco (coledocolitiasi), impedendo il deflusso enterico anche della bile di provenienza epatica diretta. Con l’ittero, la pelle e le sclere oculari assumono la tipica colorazione gialla, accompagnata da urine scure (ipercromiche) e feci chiare (acoliche). L’ittero può dipendere anche da altri fattori, come la compressione della via biliare principale da parte di una cistifellea iper-distesa (sindrome di Mirizzi) o da una raccolta ascessuale pericolosa.

La diagnosi

La palpazione dell’addome è il primo strumento per formulare la diagnosi di colecistite acuta, mentre è meno attendibile per quella cronica. Il medico utilizza la manovra di Murphy (o segno di Murphy): con la mano destra appoggiata a piatto sul quadrante superiore destro dell’addome viene compresso il punto colecistico (sotto la decima costola) mentre il paziente ispira profondamente. Se è presente una colecistite acuta, la manovra renderà il dolore più acuto e il paziente smetterà bruscamente di inspirare (in questo caso, il segno di Murphy viene definito positivo). Se invece si tratta di una colecistite cronica o di una calcolosi non complicata, il segno sarà più sfumato.

Le conferme diagnostiche della presenza di una colecistite arrivano anche dagli esami del sangue, attraverso l’aumento dei leucociti neutrofili (leucocitosi) e della Pcr (proteina C-reattiva) oltre all’eventuale alterazione degli indici di colestasi (bilirubina, fosfatasi alcalina, GGT), e soprattutto dall’ecografia addominale: estremamente affidabile, ha un’elevata accuratezza diagnostica perché rileva sia l’ispessimento parietale della colecisti dovuto all’infiammazione (superiore a 3-4 mm), sia la presenza di eventuali calcoli o versamento pro-infiammatorio pericolecistico. Si può ricorrere a una Tac o a una risonanza magnetica (colangio-RM) se vi è il sospetto che i calcoli che hanno causato la colecistite acuta possano danneggiare anche i tessuti a contatto con la cistifellea, causando un ascesso epatico o la perforazione del peritoneo (la membrana che riveste l’intestino), determinando così una peritonite biliare.

Le complicanze della colecistite

In caso di colecistite acuta la febbre alta, l’aumento considerevole dei globuli bianchi e la cessazione delle contrazioni ritmiche dell’intestino (ileo paralitico) possono essere sintomo della presenza di ascessi nell’addome nei pressi della cistifellea, che potrebbero essere causati dalla cancrena (morte dei tessuti per ischemia), dalla perforazione della colecisti stessa o dallo sviluppo di una grave sepsi sistemica.

I farmaci

Analgesici e antinfiammatori (FANS o antispastici) vengono utilizzati per ridurre il dolore durante un attacco di colecistite acuta o cronica. Al paziente viene subito sospesa l’alimentazione per via orale (riposo digestivo), e viene alimentato e idratato per via parenterale (flebo). Molto importante è la terapia antibiotica ad ampio spettro. È necessaria per ridurre il rischio di sovrainfezione batterica, che interviene nel 55-60% dei casi di colecistite acuta ed è causa dall’infiammazione e dalla stasi biliare. Se non viene fatto un intervento chirurgico, e la colecistite viene curata solo con i farmaci, di solito la degenza in ospedale è di 10-14 giorni, ma il rischio di recidive a breve termine rimane elevato.

L’intervento per la colecistite

L’intervento si chiama colecistectomia e prevede l’asportazione chirurgica totale della cistifellea. Si esegue in anestesia generale e può essere fatto sia utilizzando la tecnica classica a cielo aperto (laparotomica) sia quella laparoscopica. Con quest’ultima vengono praticati tre o quattro piccoli tagli (di 0,5-1 centimetro) nell’addome. Il medico riesce così a inserire la telecamera e gli strumenti operatori. La degenza in ospedale è di due-tre giorni, contro gli otto-dieci dell’intervento classico.

La laparoscopia

Oggi la tecnica d’elezione per la colecistectomia è quella laparoscopica, utilizzata per la prima volta in Francia nel 1987. È considerata il gold standard, sia perché permette di completare l’intervento in circa 45 minuti, sia per la notevole riduzione della degenza ospedaliera e del dolore post-operatorio.

Fattori di rischio chirurgico sono

• l’età avanzata,
• la presenza di ostruzione con esplorazione del dotto coledoco,
• la necessità di operare in urgenza e non in elezione.

La tecnica classica ad addome aperto è preferita in caso di grave peritonite, importanti quadri aderenziali o di estesa neoplasia della colecisti. In alcuni casi durante l’intervento in laparoscopia è necessario effettuare una conversione, e passare alla tecnica classica.

La vita senza cistifellea 

Dopo l’asportazione della cistifellea il corpo si adatta fisiologicamente a vivere senza. La bile passa direttamente dal fegato al duodeno tramite la via biliare principale. In questo modo esercita la sua funzione digestiva dei grassi, pur mancando del serbatoio di concentrazione. È importante fare attenzione all’alimentazione. È bene evitare o limitare:

• i fritti,
• le carni grasse,
• il burro,
• la margarina,
• le uova (anche se non è confermato che le uova siano del tutto controindicate in pazienti che hanno subìto l’asportazione della cistifellea),
• i formaggi troppo grassi. 

Preferire latte parzialmente scremato e yogurt magro, consumare almeno un paio di porzioni di verdura al giorno.

Per le prime settimane dopo la colecistectomia la dieta deve essere ipocalorica e ipolipidica: si devono preferire piatti semplici, poco elaborati, privilegiando carboidrati complessi e fibra, con riduzione drastica di grassi saturi e colesterolo per prevenire disturbi quali diarrea da sali biliari o dispepsia. I cibi più ricchi di grassi possono essere reintrodotti nel regime alimentare con moderazione. Si deve procedere a poco a poco, anche a seconda della reazione del singolo paziente: la tollerabilità a ciascun alimento è infatti soggettiva.

Seguire un’alimentazione corretta è fondamentale anche se la cistifellea non è stata asportata e la colecistite, quindi, è stata curata solo per via farmacologica. In questo caso, molto importante è la regola dei cinque piccoli pasti: è bene non saltare la colazione, il pranzo, la cena, gli spuntini a metà mattina e a metà pomeriggio e mangiare a intervalli regolari. Così si potrà mantenere la colecisti sempre attiva attraverso lo stimolo della colecistochinina (CCK). In questo modo si evita che la bile ristagni e che si possano formare i calcoli.

Focus a cura del professor Fabrizio Magnolfi, esperto di gastroenterologia ed endoscopia digestiva