Assicurazione sanitaria: il medico legale risponde alle 5 domande più frequenti

Da una parte la crisi economica che va a incidere profondamente anche sullo Stato sociale italiano, con la spesa sanitaria nazionale che dal 2011 al 2017 è aumentata di un solo miliardo di euro (da 113 a 114 miliardi) e che nel 2023 salirà appena di tre miliardi (fino a quota 117), secondo i dati dell’Associazione nazionale fra le imprese assicuratrici (Ania) rielaborati da Kpmg. Dall’altra un Paese che invecchia con il conseguente aumento della richiesta di servizi sanitari e in cui il 74% degli abitanti ritiene una priorità il binomio salute-benessere, con nove italiani su dieci che nel prossimo quinquennio prevedono di aumentare le relative spese con un incremento totale di circa 25 miliardi (ricerca Deloitte per Ania in collaborazione con Swg). Così gli italiani ricorrono sempre più alle polizze sanitarie private, tanto che nei prossimi anni la spesa, sempre secondo lo studio di Kpmg, aumenterà di oltre il 50%, passando dai 40 miliardi del 2017 ai 65 del 2023, a tutto vantaggio delle varie compagnie assicurative che, anche solo confermando l’attuale percentuale di penetrazione (15%), arriveranno a sfiorare i 10 miliardi di introiti. Uno scenario praticamente impensabile fino al 2010, quando le varie società rimborsavano più sinistri di quanti premi incassavano.

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Polizze private: un argomento spinoso

Quella delle assicurazioni private, tuttavia, è «una materia sempre piuttosto complessa», come tiene a precisare Riccardo Zoia, presidente della Società italiana di medicina legale e assicurazioni (Simla), con l’aiuto del quale abbiamo risposto alle cinque domande principali di una persona che sta pensando di accostarsi per la prima volta a tale tipo di copertura. Fermo restando che, sottolinea l’esperto, «normalmente chi vende polizze ha una preparazione specifica sugli aspetti commerciali delle stesse. Io ritengo, poi, sia sempre da suggerirsi un consulto con uno specialista in medicina legale e delle assicurazioni, con il quale chi sta per assicurarsi può interloquire in modo semplice e diretto per esporre le proprie esigenze cliniche sulla polizza e avere un parere tecnico fondato».

1. In che cosa consiste una polizza assicurativa contro gli infortuni?

La polizza privata infortuni è un contratto libero, di grande interesse medico legale, che può essere stipulato con qualsiasi impresa di assicurazione abbia questo prodotto nelle sue offerte, che è indirizzato a tutelare (con specifiche condizioni) le conseguenze di un infortunio. È un contratto che può essere stipulato da singole persone o anche collettivamente da famiglie o gruppi. Naturalmente implica la corresponsione di un premio (normalmente a scadenza annuale) e una precisa previsione di che cosa viene indennizzato qualora si verificasse l’infortunio. Vi sono vari tipi di polizze che, tuttavia, nei loro aspetti generali, sono piuttosto sovrapponibili. Al contrario si può decidere di volta in volta quali garanzie assicurare, cioè quali conseguenze di infortunio si desidera siano indennizzate: da questo dipende il costo annuale della polizza.

2. Che cosa s’intende per infortunio?

A questo proposito è sempre importante avere piena conoscenza delle previsioni che sono proprie di questo tipo di contratti. Anzitutto l’infortunio è definito come una «accidentalità lesiva, determinata da una causa violenta ed esterna che produca lesioni corporali obbiettivamente constatabili». Come si vede nella definizione, è necessario che vi sia una causa traumatica violenta, cioè istantanea o comunque concentrata nel tempo, e questo aspetto differenzia l’infortunio da una diversa alterazione del corpo, come si può avere in una patologia che si verifica per ripetute e protratte offese a una parte del corpo (per esempio, un’infiammazione a un gomito per reiterate sollecitazioni). La causa esterna, poi, esclude qualsiasi fatto che abbia origini interne all’organismo (per esempio, una caduta dovuta al cedimento di un ginocchio ammalato). Infine si prevede che siano indennizzabili le conseguenze organiche, corporee, con l’esclusione delle eventuali alterazioni psichiche. Questi aspetti vanno ben conosciuti al momento della stipula.

3. Nella maggior parte delle polizze sono ritenute indennizzabili solo le «conseguenze dirette ed esclusive dell’infortunio». Che cosa vuol dire?

Significa che le conseguenze di un evento traumatico che rientrano nell’indennizzo sono quelle che si avrebbero in una persona sana. Se una lesione derivata da un infortunio non è causata dal solo evento traumatico, ma si è determinata anche per il concorso di fattori causali che erano già presenti, l’indennizzo non è prospettabile. Per esempio, se un assicurato ha un legamento che è già stato parzialmente leso per un precedente infortunio o per una malattia e, dopo un altro infortunio, riporta la rottura completa di quel legamento, viene meno l’esclusività della causa e, quindi, dell’indennizzabilità della rottura del legamento. Eventualmente si dovrà verificare quali sarebbero state le conseguenze di quell’infortunio su una persona sana e senza minorazioni preesistenti: a quello può limitarsi l’indennizzo.

4. Quali servizi offre una polizza?

Quello che può essere indennizzato dalla polizza deve essere scelto liberamente al momento della stipula contrattuale: i prodotti sono vari a questo proposito. Quasi sempre è previsto l’indennizzo dell’invalidità permanente, cioè del grado di menomazione che rimane per sempre dopo un infortunio. Per esempio, se per l’infortunio l’assicurato si frattura un osso della mano, alla fine delle cure, quando è stabilizzato, si fa una verifica medico legale su quanto quella mano abbia perso nella sua funzione. A questo grado di riduzione corrisponde una valutazione in punti percentuali che stabilisce il grado di invalidità permanente. Quando si stipula una polizza si può scegliere la modalità con la quale saranno valutati i postumi permanenti, cioè i criteri ai quali dovrà attenersi il medico legale nel momento dell’accertamento dell’invalidità. Questo computo sottostà ai parametri di riferimento che sono precisati in vari tipi diversi di tabelle (tabella Ania, tabella Inail…) e la valutazione finale dipende da quale criterio è adottato nella polizza: una determinata minorazione, per esempio l’amputazione di una falange di un dito di una mano, può corrispondere a una diversa percentuale a seconda del riferimento tabellare previsto nella polizza. Possono anche prevedersi sopravvalutazioni (ovviamente con costi diversi della polizza), nel senso che al momento della stipula della polizza si stabilisce che le valutazioni per alcune parti del corpo faranno riferimento a valori più alti di quelli previsti nelle tabelle. Possono essere indennizzati i giorni d’inabilità temporanea, nei quali, per causa delle lesioni riportate nell’infortunio, un assicurato non abbia potuto svolgere le sue occupazioni totalmente o parzialmente; vi sono polizze che indennizzano separatamente i giorni di ricovero ospedaliero e i giorni di convalescenza; anche il fatto di rimanere per un certo periodo con un’ingessatura può rientrare nelle previsioni del contratto. E anche il rimborso delle spese mediche determinate dall’infortunio può essere contemplato. Tutto è conseguente dell’accordo che viene stipulato, poiché la libertà commerciale di questi prodotti lascia ampio margine di azione tra i contraenti. Naturalmente l’indennizzo è dovuto quando sono rispettate le regole generali del contratto sull’infortunio e sulle conseguenze indennizzabili.

5. Come viene calcolato l’ammontare dell’indennizzo?

Anche questo dipende dagli estremi del contratto sui quali ci si accorda. Infatti, vengono stabiliti dei massimali che saranno il riferimento per l’indennizzo delle conseguenze. Si può stabilire un massimale per la morte dell’assicurato dovuta a infortunio (specificando chi ne beneficerà) e, poi, un massimale per l’invalidità permanente. Per quest’ultimo punto viene concordato un determinato capitale (per esempio, 100.000 euro) e ogni punto di invalidità permanente equivale a un centesimo di questa somma (mille euro): se l’invalidità permanente identificata dal medico legale dopo l’infortunio sarà, supponiamo, del 7%, l’indennizzo corrisponderà, quindi, a 7000 euro. Può stabilirsi liberamente l’indennizzo per ogni giorno di inabilità temporanea che viene corrisposto, nella sua integralità nel caso d’inabilità assoluta oppure al 50% se parziale. Analogamente si può procedere per i giorni di ingessatura o di ricovero ospedaliero. Possono essere previste franchigie, limiti al di sotto dei quali non si procede a indennizzo: per esempio se l’invalidità permanente non supera il 3%, se i giorni di temporanea non sono superiori a dieci o per le spese mediche solo eccedenti i 500 euro. È chiaro che il costo di una polizza è direttamente connesso e dipendente da tali variabili, liberamente concordabili tra assicurando e assicuratore.