Terapie per il melanoma: Successi Recenti

Mai così tanti casi di melanoma come lo scorso anno. Nell’ultimo rapporto “I numeri del cancro in Italia 2024”, presentato dall’Associazione italiana di oncologia medica, si parla di 17 mila nuove diagnosi, circa 4.300 in più rispetto ai 12.700 registrati nel 2023.

Non dobbiamo per forza spaventarci, perché questo dato si può leggere anche come una maggiore sensibilità della popolazione a sottoporsi a controlli regolari, fondamentali per una diagnosi precoce. A questo bilancio delle diagnosi, si contrappongono gli eccezionali successi nel trattamento. Ne abbiamo parlato con Giulio Tosti, direttore dell’Unità di dermatoncologia dell’Istituto europeo di oncologia (Ieo).

In questo articolo

Le nuove terapie per il melanoma stanno cambiando la malattia

«Negli ultimi anni, grazie all’introduzione delle terapie target e dell’immunoterapia, è possibile ottenere risultati eccellenti anche nei casi di melanoma avanzato. Quando ho iniziato a occuparmi di melanoma, molti anni fa, non esistevano farmaci efficaci. Si utilizzavano alcuni chemioterapici, oggi impiegati più raramente, ma non c’era alcuna possibilità di modificare la storia naturale della malattia. In altre parole, non si ottenevano miglioramenti significativi nella sopravvivenza dei pazienti».

I risultati delle terapie per il melanoma

«Ora, invece, con la terapia target e l’immunoterapia, i risultati sono sorprendenti: gli ultimi dati mostrano che il 50% dei pazienti con melanoma metastatico sopravvive almeno cinque anni grazie a queste terapie. Certo, se confrontiamo questa percentuale con quella di altre patologie, può sembrare ancora bassa, ma considerando che prima non avevamo alcuna opzione efficace, si tratta di un enorme passo avanti. Inoltre, la ricerca suggerisce che chi supera i cinque anni di sopravvivenza ha buone probabilità di continuare a vivere a lungo».

Le terapie per il melanoma disponibili

Principalmente sono due: target e immunoterapia.

La terapia target o a bersaglio molecolare

«Dopo l’asportazione chirurgica della lesione cutanea, la terapia target, o terapia a bersaglio molecolare, è un trattamento che colpisce selettivamente alcune alterazioni genetiche presenti nelle cellule tumorali. Nel caso del melanoma cutaneo, circa il 50% dei pazienti presenta una mutazione di un particolare gene, il Braf. I farmaci a bersaglio molecolare bloccano l’azione di questo gene, impedendo la crescita del tumore e, in alcuni casi, inducendo la morte delle cellule tumorali. Si tratta di terapie orali, che il paziente assume quotidianamente».

L’immunoterapia

«Per chi non presenti mutazioni “bersagliabili” con farmaci esistenti, invece, si utilizza l’immunoterapia. Questo trattamento si basa sull’uso di anticorpi monoclonali, che riattivano il sistema immunitario e lo rendono nuovamente capace di riconoscere e attaccare il melanoma, che è un tumore immunogenico, cioè in grado di stimolare una risposta immunitaria e di sviluppare meccanismi di “immune escape”, che gli permettono di sfuggire al controllo del sistema immunitario. L’immunoterapia contrasta proprio questo fenomeno ristabilendo la capacità del corpo di combattere il tumore. Gli anticorpi monoclonali vengono di solito somministrati in via endovenosa una volta ogni tot settimane a seconda dei casi».

Utilizzate al terzo e quarto stadio

«Queste terapie erano utilizzate in passato solo nel caso di melanoma con metastasi, che significa un cancro al quarto stadio, il più avanzato. Ora vengono prescritte anche in stadi più precoci della malattia, come il terzo, con metastasi linfonodali. Per il secondo stadio, ossia un tumore localizzato a livello cutaneo ma con un alto rischio di recidiva, possiamo usare l’immunoterapia per un anno».

Se il melanoma è a basso rischio

Continuando nel viaggio sui trattamenti, arriviamo ai pazienti con melanoma al secondo stadio, ma solo cutaneo e a basso rischio di recidive, e a quelli al primo stadio. «In questi casi si procede con l’asportazione della lesione cutanea e con quello che chiamiamo intervento di escissione allargata. In pratica si asporta un’area di tessuto sano intorno al tumore per garantire che tutte le cellule cancerose siano state rimosse. Dovranno poi sottoporsi a controlli di follow up, che in genere prevedono solo una visita clinica.

Se c’è qualche dubbio

Se c’è qualche dubbio procediamo con esami strumentali, come un’ecografia dei linfonodi regionali, mentre se il melanoma è superiore a 0,8 millimetri di spessore o presenta ulcerazione, si esegue anche la biopsia del linfonodo sentinella per verificare se il tumore si sia diffuso ai linfonodi, un po’ come avviene per il tumore al seno. Questo permette di valutare lo stato dei linfonodi che drenano l’area operata e verificare l’eventuale presenza di cellule tumorali. Se il risultato dovesse essere positivo, si valuta l’opportunità di una immunoterapia adiuvante, che viene somministrata per un anno nei pazienti con linfonodo sentinella positivo. Questo trattamento è indicato per ridurre il rischio di recidiva nei pazienti con una probabilità maggiore di sviluppare recidive.

Caratteristiche del melanoma

Il melanoma a volte è visibile a occhio nudo, ma non ha un colore specifico e può presentarsi in diverse forme.

Non è sempre marrone o nero, anzi, i melanomi più aggressivi possono essere rosa o rossi. Questo accade perché sono talmente aggressivi da non produrre più melanina pigmentata. Sono i cosiddetti melanomi amelanotici. In generale, però, bisogna considerare che qualsiasi macchia può potenzialmente essere un melanoma.
È fondamentale monitorare quelle nuove o che cambiano nel tempo. Negli adulti, di norma, le lesioni pigmentate dovrebbero rimanere stabili in forma, dimensioni, colore e bordi. Se si verifica una modifica o compare una nuova macchia, bisogna prestare attenzione. Ad esempio, se notiamo un neo che prima non c’era, dobbiamo farlo controllare.
Un altro segnale importante è la palpabilità: se una lesione è rilevabile al tatto, merita un’attenzione particolare. Se si sbaglia la valutazione di una lesione piatta, il rischio potrebbe essere limitato a un melanoma sottile oppure in situ. Se si sottovaluta una lesione in rilievo, il danno può essere molto più grave, perché potremmo trovarci di fronte a un melanoma invasivo e più aggressivo.
Nella maggior parte dei casi il melanoma non causa dolore. Tuttavia, alcuni pazienti riferiscono prurito o fastidio nella zona interessata. Il dolore, invece, compare solo in stadi avanzati della malattia, quando purtroppo la prevenzione non è più efficace.

Quando prenotare le visite di controllo

Nell’infanzia non è necessario un controllo dermatologico di routine, perché il rischio è molto basso. Prima dei 16 anni lo si consiglia solo se il pediatra nota qualcosa di anomalo o se i genitori hanno dubbi su una lesione in evoluzione.
Dai 16 anni in poi, si può effettuare una visita dermatologica per una prima valutazione del rischio, anche se in genere i ragazzi non necessitano di controlli regolari.
Dopo i 20 anni, il follow-up dipende da diversi fattori. Se il paziente ha un profilo di rischio alto – per esempio, una storia familiare di melanoma, molte lesioni cutanee, un fenotipo chiaro o un’esposizione solare intensa – potrebbe essere utile un controllo annuale. Se invece si tratta di un soggetto senza fattori di rischio particolari, sano e senza segni sospetti, un controllo ogni tre anni può essere sufficiente.

Le cause del melanoma

La causa principale è l’esposizione eccessiva e ripetuta alla luce ultravioletta, che arriva fino a noi sotto forma di raggi Uva e Uvb, ed è principalmente veicolata dai raggi del sole. È importante ricordare che anche le lampade e i lettini solari sono sorgenti di raggi ultravioletti e devono quindi essere utilizzati il meno possibile, possibilmente mai. Ogni volta che ci bruciamo sotto il sole, aumentiamo il rischio di melanoma.

Il rischio è maggiore in chi ha una pelle molto chiara e aumenta ulteriormente nelle persone con lentiggini o con molti nei, in quelle con occhi, capelli e pelle chiara, che hanno riportato molte scottature solari soprattutto se in età pediatrica.

Può aiutare abituare la pelle al sole, evitando le ore più calde e le abbuffate di raggi solari. La crema protettiva con un fattore di protezione da 30 in su ha senso soprattutto quando ci esponiamo, quando pratichiamo attività sportiva all’aria aperta, quando facciamo lunghe camminate sotto il sole, non solo al mare, ma anche in campagna o al mare. Non serve nei piccoli spostamenti quotidiani, anche perché impedisce l’assorbimento della preziosa vitamina D, anche se per accumulare questo ormone bastano pochi minuti al giorno: tra i 20 e i 30 minuti per 3-4 volte alla settimana in primavera e 10-15 minuti in estate per 2-3 volte alla settimana. Secondo l’Istituto superiore di sanità queste esposizioni non incrementano il rischio di tumori alla pelle.

I sei segni da tenere sotto controllo

Per distinguere un neo da un potenziale melanoma si consiglia di seguire la regola dell’ABCDE, che pone l’attenzione su cinque caratteristiche che possono possedere i nei: asimmetria, bordo, colore, dimensione ed evoluzione. A queste ora si è aggiunta anche la F.

Asimmetria: i nei sono generalmente simmetrici, il melanoma invece presenta una metà più grande dell’altra;
Bordo: i bordi di un neo sono regolari, quelli di un melanoma sono frastagliati e irregolari;
Colore: i nei hanno un colore unico e uniforme, al contrario, il melanoma può avere più colori;
Dimensioni: i nei possono crescere fino a un diametro di 6 mm (ed anche oltre ma è meno probabile), mentre i melanomi di solito sono superiori ai 6 mm;
Evoluzione: la rapida crescita di un qualunque neo o macchia pigmentata deve destare sospetto.
Firmness: significa solidità; una lesione più solida e rilevata potrebbe essere un segnale di allarme.