Negli ultimi decenni la chirurgia del tumore al seno ha attraversato una vera rivoluzione, con un obiettivo sempre più chiaro: curare il cancro riducendo al minimo l’impatto fisico e psicologico sulle donne. A spiegarlo è il professor Oreste Gentilini, primario di Chirurgia della Mammella, responsabile Breast Unit dell’IRCCS Ospedale San Raffaele e docente all’Università Vita-Salute San Raffaele, che racconta come gli interventi mini-invasivi, endoscopici e robotici rappresentino oggi l’ultimo passo di un percorso iniziato molti anni fa.
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Professore, gli interventi mini-invasivi rappresentano una novità o l’ultimo passaggio di un percorso più lungo?
Questi interventi rappresentano probabilmente l’ultimo step, l’ultimo passaggio di un percorso che viene da molto lontano ed è un percorso di progressiva riduzione dell’impatto della chirurgia nelle donne con tumore della mammella. A partire dall’introduzione della chirurgia conservativa, si è sempre cercato di ridurre l’entità dell’intervento chirurgico.
Un esempio è la gestione dei linfonodi: oggi non si fa più il vecchio svuotamento ascellare, ma procedure molto meno invasive come la biopsia del linfonodo sentinella. In alcune situazioni, come abbiamo dimostrato anche noi, è addirittura possibile omettere completamente la chirurgia dei linfonodi.
Successivamente si è passati alla chirurgia oncoplastica, cioè all’applicazione delle tecniche della chirurgia plastica in ambito oncologico, per migliorare il risultato cosmetico. Poi all’introduzione delle terapie sistemiche che riducono la massa tumorale e consentono interventi molto più limitati rispetto al passato.
Un altro passaggio fondamentale è stato quello della ricostruzione pre-pettorale: oggi, anche nelle donne che devono affrontare una mastectomia, possiamo posizionare la protesi nella sede naturale della mammella, sopra il muscolo pettorale. Questo consente interventi più delicati, più rispettosi dell’anatomia e della funzionalità della donna.
Ormai si parla di chirurgia endoscopica e robotica. Cosa cambia concretamente?
È probabilmente l’ultimo passaggio attuale. La chirurgia endoscopica e robotica ci permettono di eseguire interventi oncologici radicali, corretti dal punto di vista oncologico, attraverso incisioni molto piccole, di tre o quattro centimetri, in sedi nascoste: nel solco mammario, lateralmente o nel cavo ascellare.
Questo migliora enormemente l’impatto cosmetico, ma non va dimenticato l’aspetto psicologico. Quando le donne si guardano allo specchio e vedono un bel risultato, questo le aiuta ad affrontare meglio un momento molto difficile della loro vita.
Anche perché la cicatrice è spesso vissuta come un “marchio”…
Assolutamente sì. Immagini molto forti del passato hanno contribuito a creare paura. Questo può rendere alcune donne meno propense a sottoporsi agli screening, per il timore delle conseguenze chirurgiche.
È un meccanismo sfavorevole, perché la diagnosi precoce è uno degli strumenti più importanti che abbiamo per guarire il maggior numero di persone. E oggi guariamo già molte donne, ma vogliamo fare ancora di più.
Dal punto di vista estetico, quanto conta la diagnosi precoce?
Conta moltissimo. Prima si fa la diagnosi, meglio è sotto tanti punti di vista. Con un tumore iniziale la probabilità di conseguenze severe è molto bassa ed è molto più probabile poter eseguire interventi limitati, di piccola entità, con minime conseguenze anche estetiche.
Ci sono però situazioni particolari, come le donne portatrici di mutazioni genetiche ad alto rischio, in cui la chirurgia ha una finalità preventiva. Anche in questi casi la chirurgia mini-invasiva è fondamentale, perché ha la stessa efficacia oncologica ma è molto più rispettosa del corpo femminile.
A proposito di genetica: l’esempio di Angelina Jolie ha aiutato le pazienti?
Nel complesso sì. L’importante è aumentare la consapevolezza e il livello di informazione. L’esposizione mediatica può avere effetti diversi, ma in generale è positivo che si parli di una patologia che resta la più frequente nel genere femminile.
È fondamentale che le donne sappiano che esistono situazioni di predisposizione ereditaria e che, in questi casi, è possibile intervenire in modo preventivo, riducendo il rischio. Proprio perché non si tratta di una malattia in atto, diventa ancora più importante offrire il massimo dal punto di vista tecnologico ed estetico. E la chirurgia mini-invasiva è uno degli scenari più importanti in questo ambito.
Utilizzate anche la chirurgia robotica?
Sì. Oggi abbiamo due possibilità principali. Una è l’utilizzo del robot con sistemi di ultima generazione, come il single port, che consente di operare attraverso un unico accesso. L’altra è la chirurgia endoscopica, che utilizza tecniche simili alla laparoscopia.
In passato la mammella non si prestava a questo tipo di approccio perché non è un organo cavo. Oggi, grazie all’avanzamento tecnologico, possiamo eseguire mastectomie con tecnica endoscopica o robotica attraverso un’unica incisione nascosta.
Il vantaggio è anche per il chirurgo: la magnificazione delle immagini (ingrandire notevolmente i dettagli di un tessuto o di una struttura anatomica, ndr) consente una visione più pulita e precisa rispetto alla chirurgia tradizionale.
L’intelligenza artificiale può essere utile anche in questo campo?
Sì, soprattutto in ambito diagnostico e di screening. Oggi due operatori valutano lo stesso esame in modo indipendente, con grande dispendio di risorse. Integrare l’intelligenza artificiale potrebbe rendere il processo più rapido ed efficace, sempre con la supervisione del personale sanitario.
Si parla anche di ablazione con il gelo per tumori molto piccoli. È una realtà?
Al momento è sperimentale. Ci sono studi in corso e alcuni centri la stanno sperimentando, ma non è ancora uno standard of care. Si basa sull’utilizzo del freddo per distruggere le cellule tumorali e una piccola area di tessuto circostante. È una tecnica già usata in altri ambiti e, trattandosi di un organo superficiale come la mammella, potrebbe essere sicura, ma servono conferme definitive di efficacia.
Cosa può dire un chirurgo oggi a una donna prima dell’operazione?
Può aspettarsi il massimo impegno. Il nostro obiettivo è guarire la persona, preservando il più possibile l’integrità fisica e l’aspetto esteriore. Questo ha un impatto enorme sulla serenità psicologica, sulla qualità della vita, sulla vita relazionale e sessuale.
Anche se all’inizio molte donne dicono di non essere interessate all’aspetto estetico, è umano che questo diventi importante dopo. Se possiamo garantire guarigione e un buon risultato cosmetico, la qualità della vita futura migliora sensibilmente.
È possibile ricostruire il seno nello stesso intervento oncologico?
Assolutamente sì, ed è quello che facciamo nella stragrande maggioranza dei casi. La ricostruzione immediata non comporta rischi aggiuntivi e consente alla paziente di svegliarsi già con una mammella ricostruita, spesso con l’inserimento diretto di una protesi.
In alcuni casi possono essere necessari piccoli interventi correttivi nel tempo, ma oggi è auspicabile e possibile completare tutto in un’unica operazione.
Gli interventi mininvasivi per il tumore al senosono adatti a tutte le pazienti?
No. Trovano la migliore applicazione nelle donne con seni piccoli o medi e senza ptosi, cioè senza rilassamento. Nei seni molto voluminosi o ptosici i vantaggi sono meno evidenti e si preferisce la chirurgia tradizionale.
