Neurochirurgia

Come si affronta l'emorragia cerebrale

Cause, sintomi e trattamento del versamento di sangue nel cranio

Cause, sintomi e trattamento del versamento di sangue nel cranio
Fumetto di Oliviero.
Fumetto di Oliviero.

Che cosa si intende per emorragia cerebrale? «Quella condizione patologica caratterizzata dalla fuoriuscita improvvisa di sangue da un vaso all'interno del cranio (più frequentemente un'arteria) e il suo successivo versamento nel tessuto del cervello (ematoma intraparenchimale), nelle cavità ventricolari del cervello (inondamento ventricolare) o negli spazi subaracnoidei (emorragia subaracnoidea), ovvero attorno alla superficie di tutto il cervello (compresa quindi la base)», spiega il neurochirurgo Giovanni De Caro, dirigente medico presso l'unità operativa complessa di neurochirurgia dell'ospedale Cardarelli di Campobasso.

CAUSE. La causa può essere spontanea o traumatica (per esempio, un incidente stradale o una caduta). A volte l'emorragia si verifica in seguito alla rottura di un aneurisma (il rigonfiamento anomalo della parete di un vaso, favorito, in genere, da una predisposizione genetica). Nell'80% dei casi, invece, il versamento di sangue avviene per un ictus emorragico, dovuto alla rottura di un capillare, o di un'arteria, come la lenticolo-striata. Questa patologia si verifica soprattutto in pazienti ipertesi, diabetici, anziani, coagulopatici o in trattamento con anticoagulanti.

SINTOMI: dipendono da vari fattori e dalla gravità dell'evento. Ci possono essere dolore, confusione mentale, afasia (difficoltà nel parlare), vomito, ma anche incoscienza e coma, a seconda della zona interessata. La fuoriuscita di sangue può formare ematomi che comprimono una parte del cervello.

LE CONSEGUENZE: dipendono dalla gravità dell'emorragia e dalla tempestività dei soccorsi. In alcuni casi restano i segni di una emiplegia laterale, cioè una paralisi del lato opposto a quello dove si è verificata la rottura del vaso. Si possono anche verificare problemi del linguaggio (se a essere colpito è l'emisfero sinistro), alterazioni della memoria, o altri danni ancora, a seconda delle zone del cervello danneggiate dall'emorragia.
Nei casi più gravi si può arrivare al coma, anche irreversibile, e alla morte. Nelle situazioni più lievi, invece, i danni possono essere almeno in parte superati, grazie alla riabilitazione.

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Il trattamento
La degenza post-operatoria

TRATTAMENTO: l'emorragia cerebrale è una delle emergenze più difficili da trattare e richiede un approccio plurispecialistico, in cui sono coinvolti il medico che per primo viene chiamato ad assistere il paziente (medico di famiglia, sanitari del 118, guardia medica, ecc.), il medico d'urgenza del pronto soccorso, lo specialista neurochirurgo, il neurologo, l'anestesista-rianimatore, l'internista, il cardiologo, il radiologo, oltre al personale paramedico. Alcuni ospedali (ancora pochi in Italia - guarda quali) sono dotati di apposite stroke unit, dove tutte queste competenze sono riunite in un unico reparto, particolarmente attrezzato.
Il paziente dev'essere sottoposto d'urgenza a una Tac del cervello, che consente ai medici di capire subito la sede e la gravità dell'emorragia. Il trattamento deve tenere conto di una serie di fattori quali: sede e dimensioni della fuoriuscita di sangue, età del paziente, deficit neurologici, eventuali patologie concomitanti.
«Se il paziente è in stato di coma profondo», prosegue De Caro, «è necessario procedere subito all'intubazione oro-tracheale o naso-tracheale e alla ventilazione con autorespiratore, per mantenere un'adeguata pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso e preservare il più possibile il tessuto cerebrale da conseguenze deleterie».

• L'emorragia in una sede ben delimitata, senza inondamento delle cavità ventricolari, è una delle forme più comuni di emorragia cerebrale, frequente nel paziente anziano. Il quadro neurologico si presenta poco alterato, e i danni contenuti. Non richiede in genere trattamento chirurgico, ma solo terapia medica di supporto (diuretici osmotici, cortisonici, copertura antiepilettica). Il paziente viene sottoposto a varie Tac dell'encefalo per seguire l’evoluzione della patologia.

• Se vi è inondamento delle cavità ventricolari è opportuno controllare che non si formi idrocefalo (accumulo eccessivo di liquido all'interno del cervello), nel qual caso occorre intervenire con l'inserimento di una piccola sonda, che faccia defluire i liquidi in eccesso.

• Ematoma intracerebrale di cospicue dimensioni, a insorgenza profonda ma con estensione fino alla superficie dell'encefalo. In questi casi vi è in genere un effetto massa significativo (l'ematoma preme, letteralmente, sul tessuto cerebrale, creando danni anche molto gravi), per cui lo stato neurologico del paziente si deteriora rapidamente e progressivamente. In questi casi si deve procedere a una riduzione dell'ematoma e a uno svuotamento del sangue accumulato all'interno del cervello, che richiede in genere l'apertura del cranio (craniotomia) in sala operatoria.

• Emorragia sub aracnoidea (cioè fra le membrane che avvolgono il cervello), eventualmente associata a un ematoma intracerebrale, provocata dal sanguinamento di un aneurisma. Sono questi i casi di più difficile gestione: il neurochirurgo deve scegliere tra un intervento d'urgenza per la rimozione dell'ematoma oppure l'attesa di un quadro neurologico più stabile.

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La degenza post-operatoria

DEGENZA POST OPERATORIA. Al paziente colpito da emorragia cerebrale viene normalmente prescritta una terapia farmacologia di copertura per eventuali problematiche epilettiche che si possono manifestare nelle settimane o nei mesi successivi all'evento. È importante eseguire periodicamente l'elettroencefalogramma e controllare il dosaggio nel sangue dei farmaci antiepilettici, per stabilire se il trattamento debba essere proseguito, cambiato o se possa essere sospeso.
«Chi è stato colpito da emorragia cerebrale deve poi effettuare controlli neuroradiologici periodici (generalmente Tac o risonanza magnetica, in casi particolari angiografia cerebrale), che, inizialmente più ravvicinati nel tempo, possono essere effettuati una volta ogni sei mesi o ogni anno, secondo l'età del paziente, le condizioni generali e la gravità dell'emorragia», spiega il neurologo. «I pazienti dovranno controllare con scrupolo la pressione arteriosa, dovranno ridurre (o meglio ancora azzerare) il fumo di sigaretta ed evitare l'assunzione di superalcolici e di quantità eccessive di alcolici».
Nei casi più critici sarà necessario un trattamento fisioterapico precoce, specialistico ed intensivo. Il fisiatra (medico specializzato nei trattamenti idonei a recuperare le funzioni corporee perdute a causa di una malattia) visita il paziente e stabilisce, in base alle condizioni generali e neurologiche, un piano di recupero basato sull'utilizzo di vari presidi fisioterapici, come la mobilizzazione passiva degli arti con emiparesi o emisindrome, per prevenire le anchilosi e le problematiche a carico del circolo venoso periferico.
I pazienti con problemi al linguaggio dovranno essere sottoposti a logoterapia, per recuperare, almeno in parte, le funzioni perdute. «È possibile, dopo un'emorragia cerebrale, un ritorno alle normali attività lavorative», conclude De Caro. «I pazienti non devono considerare se stessi come perpetuamente a rischio di nuovi sanguinamenti, ma è opportuno che, almeno nei casi più gravi, facciano attività non eccessivamente stressanti sia sotto il profilo fisico che psicologico».
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Ultimo aggiornamento: 2 maggio 2011

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